Este documento presenta un resumen detallado de las principales temáticas, ideas y hechos relevantes extraídos de diversas fuentes que anticipan las guías para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) del año 2025. Se incluyen citas textuales de las fuentes originales para ilustrar los puntos clave. El objetivo es proporcionar una visión general de las recomendaciones y cambios más importantes que se esperan en la práctica clínica para el abordaje de los pacientes con SCA.
Temas y Puntos Clave:
Terapia Antiplaquetaria Dual (TAPD):
- Se reafirma la recomendación de la terapia antiplaquetaria dual para pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
- Se prefiere el uso de ticagrelor o prasugrel en lugar de clopidogrel en pacientes con SCA que son sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).
- En pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) programados para una estrategia invasiva con angiografía >24 horas, se puede considerar el tratamiento previo con clopidogrel o ticagrelor para reducir eventos cardiovasculares adversos mayores.
- El prasugrel es el antiagregante plaquetario más potente que bloquea los receptores P2Y12, seguido por ticagrelor y luego clopidogrel en menor potencia.
- En pacientes que serán sometidos a trombólisis, la recomendación general es aspirina y clopidogrel. Sin embargo, en pacientes mayores de 75 años que van a ser trombolizados, no se recomienda la dosis de carga de clopidogrel, solo 75 mg
Duración de la Terapia Antiplaquetaria:
- Se enfatiza que la terapia antiplaquetaria dual (aspirina más un inhibidor P2Y12) debe mantenerse durante 12 meses para evitar la trombosis del stent.
- Se debe considerar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal que reciben TAPD.
- La monoterapia con un inhibidor P2Y12 podría ser una opción para reducir el riesgo de sangrado en pacientes de alto riesgo después del período inicial de TAPD (se requiere más detalle sobre las escalas y el momento).
Tratamiento Hipolipemiante:
- Las estatinas de alta intensidad (atorvastatina o rosuvastatina) se recomiendan como tratamiento estándar en el manejo agudo del SCA, independientemente de los niveles iniciales de lípidos.
- Se mencionan atorvastatina 40-80 mg y rosuvastatina 20-40 mg como dosis de alta intensidad.
- Se puede considerar la adición de ezetimiba desde el inicio, especialmente si el colesterol LDL es mayor de 70 mg/dL.
- En pacientes que ya están con dosis máximas toleradas de estatinas y no alcanzan las metas de LDL, se puede considerar la adición temprana de otras terapias como ezetimiba, inhibidores de PCSK9 (alirocumab, evolocumab), inclisirán o ácido bempedoico.
- Se adopta una meta de LDL <55 mg/dL como un objetivo apropiado en pacientes con infarto de miocardio con o sin elevación del ST.
- Es fundamental realizar un perfil lipídico a las 4-8 semanas del evento para reevaluar y ajustar la terapia.
Estrategia Invasiva en SCASEST:
- Se hace un fuerte énfasis en una estrategia invasiva temprana (cateterismo cardíaco con posible ICP) en pacientes con SCASEST de riesgo alto o intermedio.
- Pacientes con angina inestable de bajo riesgo también deben ser considerados para estudios de viabilidad miocárdica y posible cateterismo si se demuestra isquemia.
- Se mencionan las escalas de riesgo GRACE y TIMI como herramientas para estratificar el riesgo en pacientes con SCASEST y guiar la decisión de la estrategia invasiva y su timing.
- La puntuación de riesgo GRACE ha demostrado ser más precisa que la evaluación subjetiva del médico para predecir muerte o infarto de miocardio.
- Pacientes con un GRACE risk score >140 se consideran de alto riesgo.
- Pacientes con SCASEST e inestabilidad hemodinámica, angina refractaria o inestabilidad eléctrica se consideran de muy alto riesgo y deben ser llevados a la sala de hemodinamia en menos de 2 horas.
Manejo del Dolor Torácico Isquémico:
- Se recomienda nitroglicerina sublingual (0.3-0.4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis) en pacientes hemodinámicamente estables (SBP ≥90 mmHg).
- La nitroglicerina intravenosa se considera para dolor persistente, hipertensión o edema pulmonar asociado al síndrome coronario agudo (SCA). Se debe evitar en sospecha de infarto de ventrículo derecho o hipotensión.
- Si el dolor persiste a pesar de la nitroglicerina, se pueden utilizar opioides como morfina (2-4 mg IV cada 5-15 minutos, máximo 10 mg) o fentanilo (25-50 mcg IV según necesidad).
- Se menciona que, aunque estudios in vitro sugieren que la morfina podría reducir la absorción de antiagregantes, esto no se ha traducido en peores desenlaces clínicos.
- Se agrega el fentanilo como una opción analgésica para el dolor torácico isquémico.
Oxigenoterapia:
- La oxigenoterapia solo se recomienda en pacientes con hipoxia confirmada (saturación de oxígeno <90%). El objetivo es mantener una saturación ≥90%.
- Se advierte que una saturación >98% podría aumentar el riesgo de complicaciones.
Transfusión Sanguínea:
- En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), se considera una estrategia de transfusión restrictiva (mantener hemoglobina entre 7-9 g/dL, preferentemente >8 g/dL en SCA) como adecuada.
- Se podría considerar la transfusión con hemoglobina <10 g/dL si el paciente persiste sintomático o presenta inestabilidad.
Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardíaca:
- Se enfatiza la importancia de la prevención secundaria para evitar nuevos eventos, incluyendo el control del perfil lipídico con ajuste de estatinas o terapias no estatínicas para alcanzar las metas.
- Se recomienda la rehabilitación cardíaca, ya sea presencial o domiciliaria, guiada por profesionales especializados.
Cambios en la Definición y Clasificación del Infarto:
- Se menciona una propuesta para cambiar el término “infarto con elevación del ST” debido a presentaciones electrocardiográficas como la elevación desproporcionada de la onda T o el síndrome de Wellens, que indican oclusión coronaria sin una elevación clásica del ST.
- Sin embargo, para fines prácticos, la guía continúa clasificando el infarto como con y sin elevación del ST, utilizando los criterios electrocardiográficos ya conocidos para definir la elevación isquémica del ST.
- Se recuerda que tanto el infarto como la angina inestable se incluyen dentro del grupo de síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCASEST).
- Se reconoce la existencia de otras causas de elevación del ST no isquémicas y la necesidad de reconocer hallazgos electrocardiográficos que, sin ser elevación del ST, pueden representar una urgencia clínica.
Algoritmos de Diagnóstico y Estratificación Temprana:
- Se menciona el algoritmo de “cero y una hora” para el SCASEST, basado en la medición de troponinas de alta sensibilidad al momento de la presentación y una hora después, para una rápida estratificación del riesgo y descarte del síndrome coronario agudo (SCA).
- Una troponina inicial muy baja (según el límite de detección de cada laboratorio) permite descartar SCA con alto margen de seguridad.
- Un cambio mínimo en la troponina (delta) entre la primera y la segunda medición también puede indicar bajo riesgo.
- Niveles de troponina muy elevados desde la primera medición o un aumento significativo en la segunda sugieren infarto.
- Se reconoce la variabilidad entre diferentes ensayos de troponina y la importancia de conocer los rangos de cada laboratorio.
- Se destaca que el algoritmo de cero y una hora es una herramienta segura y confiable para descartar SCA y permitir el alta temprana de pacientes de bajo riesgo.
Consideraciones en el Laboratorio de Cateterismo:
- Se prefiere el acceso vascular radial sobre el femoral para la ICP.
- Se debe considerar el uso de imágenes intracoronarias (IVUS u OCT) para guiar la ICP.
- El manejo de la enfermedad coronaria multivaso en el contexto de SCA (tanto STEMI como NSTE-ACS) debe individualizarse, considerando la estabilidad hemodinámica del paciente. En choque cardiogénico, inicialmente se debe revascularizar la arteria culpable.
Choque Cardiogénico:
- En pacientes con SCA y choque cardiogénico, la revascularización de la arteria culpable es prioritaria.
- Se menciona el uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico (MCS) como el Impella en pacientes con choque refractario severo como puente a la revascularización o en complicaciones mecánicas.
Complicaciones del síndrome coronario agudo (SCA):
- Se mencionan las complicaciones mecánicas, eléctricas (prevención de muerte súbita), pericarditis post-infarto (síndrome de Dressler), y trombo ventricular izquierdo.
- Se actualizan las indicaciones para la implantación de desfibriladores cardioversores implantables (DCI) después de un infarto, basadas en la fracción de eyección y la presencia de arritmias ventriculares.
- Para la pericarditis post-infarto, se recomienda colchicina y aspirina a dosis altas, evitando los corticosteroides.
- Para el trombo ventricular izquierdo, se considera la anticoagulación, aunque la duración y el agente específico pueden variar.
Consideraciones Intrahospitalarias y al Alta:
- Se abordan aspectos como el manejo en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos, el manejo de la anemia, la duración de la telemetría, las pruebas diagnósticas no invasivas previas al alta, la planificación del alta (educación del paciente, seguimiento, rehabilitación cardíaca).
- Se detallan las estrategias de doble terapia antiplaquetaria (DAPT) durante los primeros 12 meses post-alta, incluyendo consideraciones en pacientes que requieren anticoagulación.
- Se enfatiza la reevaluación de los niveles de lípidos post-alta y el uso de inhibidores de SGLT-2 y agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con comorbilidades como diabetes o insuficiencia cardíaca.
- Se menciona el uso crónico de colchicina en ciertos escenarios.
- Se recomienda la inmunización (vacunación) como parte del manejo a largo plazo.
Trombolisis (Fibrinolisis):
- Se mencionan las indicaciones y contraindicaciones para la terapia fibrinolítica en pacientes con STEMI que no pueden acceder a ICP oportuna.
- Se detallan los agentes fibrinolíticos (tenecteplase, alteplase) y sus dosis.
- Se enfatiza la importancia de la evaluación del riesgo de sangrado antes de la trombólisis y se actualizan las contraindicaciones, incluyendo la hipertensión severa no controlada como una contraindicación absoluta.
Conclusiones:
Las guías 2025 para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) continúan evolucionando, con un mayor énfasis en la terapia antiplaquetaria dual preferente con ticagrelor o prasugrel en ICP, la duración recomendada de 12 meses de DAPT, el tratamiento hipolipemiante agresivo con metas de LDL más bajas y la consideración temprana de terapias no estatínicas, y una estrategia invasiva temprana en pacientes de riesgo con SCASEST. Se destaca la utilidad de algoritmos de estratificación de riesgo tempranos y la individualización del tratamiento según las características del paciente y el contexto clínico. La prevención secundaria y la rehabilitación cardíaca siguen siendo pilares fundamentales en el manejo a largo plazo. Es crucial que los profesionales de la salud se familiaricen con estas actualizaciones para optimizar la atención de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Para complementar esta actualización sobre el manejo del síndrome coronario agudo, te invitamos a leer nuestra entrada sobre las Guías AHA 2020 de soporte vital básico y avanzado, donde encontrarás las recomendaciones clave para la atención inicial en emergencias cardiovasculares. ¡Una lectura esencial para profesionales comprometidos con la atención integral del paciente cardíaco!
Referencia:
- Rao, S. V., O’Donoghue, M. L., Ruel, M., Rab, T., Tamis-Holland, J. E., Alexander, J. H., … & Williams, M. S. (2025). 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 151(13), e771-e862. https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000130
