Examen mental, aspectos fundamentales

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Es claro que la enfermedad mental cada vez afecta a más personas, y  la pandemia fue un disparador en muchos casos, desafortunadamente, en muchos casos llevando a pacientes sin manejo de estas patologías al suicidio, es por esto que se hace importante estar mejor capacitados en la atención de estos pacientes, en nuestro curso de psiquiatría para personal salud, se estudiarán temas fundamentales, para estos casos, y como parte inicial expondremos en este texto parte del módulo orientado al examen mental.

El examen mental es un instrumento semiológico en psiquiatría que permite identificar los signos y síntomas psicopatológicos para un adecuado diagnóstico. Una manera de orientarlo, seria evaluar los siguientes aspectos. La evaluación del estado mental la dividiremos en los siguientes pasos:

Estado de alerta, porte y actitud

Un primer paso en el examen mental es evaluar el estado de alerta, porte y actitud. Este inicia desde que el paciente ingresa al consultorio o desde que es evaluado en el servicio de urgencias. Lo primero que podemos determinar es el porte, que hace referencia a su apariencia, como camina, las posiciones que toma, sus expresiones faciales, es decir, su lenguaje preverbal. Es importante describir cosas llamativas de la apariencia del paciente, por ejemplo, los pacientes maníacos generalmente presentan peinados excéntricos, vestimentas coloridas y accesorios llamativos como gafas de sol en el servicio de urgencias o varios collares y anillos puestos, también se pueden presentar con maquillaje excesivo y mal aplicado. Pacientes con depresión pueden presentarse en pijama o con pérdida de su autocuidado, al igual que los pacientes psicóticos, los cuales pueden presentarse más frecuentemente al servicio en contra de su voluntad ya sea traídos por parte de su familia o por otro tipo de personal externo pueden observarse francamente desaseados, con el pelo enmarañado, la barba desorganizada y las uñas largas y sucias.

Durante la entrevista podemos determinar el estado de alerta del paciente, yendo más allá de la clasificación generalmente utilizada que lo divide en estado de alerta, somnolencia, estupor superficial, estupor profundo y coma.

En psiquiatría se busca determinar niveles más dimensionales que incluyen no solo el estado de alerta sino la consciencia, tratando de situar al paciente en algún punto que va desde estar lúcido hasta la muerte cerebral.

Para esto se describirá como alerta a un paciente que está despierto, consciente de sí mismo y de lo que sucede a su alrededor o si tiene algunas características llamativas. A veces los familiares del paciente lo notan “diferente” y el paciente se observa lento, desorientado y con fallas en el pensamiento, podemos hablar de un estado de confusión. Si este paciente además está somnoliento y con fallas atencionales presenta lo que se conoce como un estado de obnubilación. Ambos son frecuentes en el delirium o luego de que se le hayan aplicado sedantes al paciente, como benzodiacepinas o algunos antipsicóticos atípicos.

En este apartado también podríamos describir la despersonalización y la desrealización, sensaciones subjetivas donde la primera es una alteración en la consciencia propia en la que generalmente se describe extrañeza y se siente el propio cuerpo como vacío o automático e incluso puede no reconocerse como propio. En ocasiones también se describen percepciones en el cambio de tamaño del propio cuerpo.

En la desrealización hay un cambio en el ambiente sin saber específicamente qué fue lo que cambió, el entorno se vuelve irreal, algunas veces siniestro y genera una sensación de ansiedad. La despersonalización y desrealización son frecuentes en algunas epilepsias, secuelas neuropsiquiátricas postrauma, trastornos de ansiedad, del estado del ánimo o por consumo de sustancias psicoactivas.

Cuando se evalúa la actitud del paciente, se espera encontrar un paciente colaborador frente a la entrevista que  proporcione de forma fácil y rápida toda la información que necesitamos para hacer un diagnóstico preciso, pero no siempre es así. Aveces el paciente  es indiferente  no muestra ningún interés en la conversación, como puede ser un paciente con esquizofrenia; con uno pueril que se comporta de forma infantil, con un comportamiento que no se relaciona con el desarrollo mental esperado para la edad, frecuente en pacientes con discapacidad cognitiva.

Orientación

Como segundo paso del examen mental está la evaluación de la Orientación. Capacidad que tiene un paciente para reconocer el tiempo, el lugar y reconocerse a sí mismo de forma precisa y en el momento actual. Generalmente se alteran en orden jerárquico, siendo la orientación temporal la primera en afectarse. Esta alteración puede ir desde no saber la hora del día hasta no saber el día de la semana, la fecha, el mes o el año actual. La desorientación espacial se da cuando el paciente desconoce su entorno y le cuesta desenvolverse en él, como sucede en pacientes con delirium, que no saben que están en el hospital, o pacientes con demencia en estados iniciales que ya no pueden salir solos de su casa porque se pierden.

Finalmente la orientación en persona se pierde cuando se deja de reconocer el propio nombre y la identidad, lo cual se puede observar en estados muy avanzados de demencia o en discapacidad cognitiva severa y profunda.

Conducta psicomotora

En el tercer paso del examen mental están las alteraciones de la conducta psicomotora,  se pueden  dividir en cualitativas (tiene o no tiene la alteración) y cuantitativas (la tiene un poco, más o menos o muy presente).

Las cualitativas en esta los pacientes pueden presentar una disminución general en la frecuencia de sus movimientos y también hacerlos más lentos de lo usual, lo que se conoce como inhibición motora. Si la inhibición es tan marcada que hay ausencia de movimientos y de reactividad a estímulos, se denomina catatonía. En estos casos pueden aparecer signos como la flexibilidad cérea, en la cual el paciente mantiene una posición previamente acomodada por el examinador. Hacia el otro extremo, el paciente puede presentar un aumento en la frecuencia e intensidad de sus movimientos, lo que se denomina inquietud si los movimientos no son dirigidos ni tienen un objetivo claro o hiperactividad cuando sí lo tienen.

La manifestación de la mayor inquietud motora posible es la agitación motora.

Las alteraciones motoras cualitativas. Dentro de estas podemos destacar los tics que son movimientos involuntarios de grupos musculares, generalmente oro-linguo-faciales o cervicales y sin ningún objetivo. También pueden presentarse tics vocales como gritos o groserías y otros como silbar o aclararse la garganta. Los tics son frecuentes en el trastorno obsesivo compulsivo y en el síndrome de Gilles de la Tourette.

Atención

La atención en el examen mental se puede dividir sus alteraciones en 3 principales: no tener atención, no ser capaz de usarla o sobreutilizarla.

hipoprosexia. Hace referencia a que el paciente no capta los estímulos del ambiente y debemos aumentar la intensidad de estos para que lo logre, lo cual es frecuente en pacientes con delirium, sedados o con demencias en estados avanzados.

La disprosexia hace referencia a la incapacidad para filtrar los estímulos para concentrarse en uno solo, la atención saltando entre estímulos (sean ambientales o internos) y no es posible enfocarse en uno solo. La disprosexia es frecuente en el trastorno por déficit de atención a hiperactividad y en los pacientes con trastorno bipolar cuando están en un episodio maníaco.

La hipervigilancia o hiperprosexia hace referencia a que la atención está anormalmente elevada y se relaciona generalmente con una sensación de peligro inminente. Es frecuente en los pacientes psicóticos con ideas delirantes paranoides como las de persecución y daño.

Estado del ánimo

Las emociones del paciente (tristeza, ira, felicidad, miedo, sorpresa o aversión) y sus sentimientos, pues pueden indicarnos patologías del estado del ánimo que se evalúan en el examen mental. El estado de ánimo normal se define como eutimia.

La alexitimia se refiere a la incapacidad del paciente para identificar y verbalizar su estado de ánimo actual.

La hipotimia hace referencia al estado de ánimo triste y persistente y la hipertimia, al alegre, siendo la euforia la mayor expresión de esta. La hipotimia puede ser un síntoma de depresión o demencia y la hipertimia, de manía o intoxicación por estimulantes. El estado de ánimo ansioso hace referencia a un sentimiento de peligro e incertidumbre que es incómodo y está presente en los diferentes trastornos de ansiedad, siendo su presentación más intensa en el trastorno de pánico.

La disforia es un estado del ánimo frecuente en la manía, en el cual hay una mezcla entre tristeza y rabia. La labilidad emocional también puede presentarse en la manía y hace referencia a cambios rápidos del estado del ánimo que no son congruentes con el contexto del paciente.

El estado de ánimo apagado o aplanado, cuando no hay intensidad de ninguna emoción y se suele acompañar de apatía. Es frecuente encontrar el aplanamiento afectivo en la esquizofrenia o en pacientes con secuelas neuropsiquiátricas posterior a un trauma craneoencefálico.

La anhedonia se define como la incapacidad para sentir placer o la disminución en la capacidad de disfrutar algo que previamente se disfrutaba, muy frecuente en la depresión y en la esquizofrenia.

Sensopercepción

En algunos trastornos mentales pueden aparecer las alteraciones sensoperceptivas como:

Ilusión cuando hay una distorsión de un objeto real. Puede aparecer la sinestesia, que es cuando un estímulo de un sentido genera una ilusión en otro sentido, como por ejemplo ver la música u oler los colores. Esto es frecuente en intoxicaciones por sustancias psicoactivas, en específico los alucinógenos.

Las alucinaciones son percepciones sin objeto, dependiendo de su claridad pueden denominarse como simples (un sonido, un grito, un llamado, una sombra) o complejas y no tienen introspección (el paciente cree que son reales). Las más frecuentes son las auditivas, seguidas de las visuales. Cuando el paciente tiene introspección sobre sus alucinaciones se denominan alucinosis y cuando la percepción de la sensación es interna, es decir, no ingresa por ningún órgano de los sentidos sino que el paciente la describe como dentro de su cabeza, se denomina pseudoalucinación.

Lenguaje

Esta parte se puede empezar diciendo si el lenguaje es claro o no, como cuando hay una disartria. También  describir la coherencia o incoherencia del mismo cuando se verifica la correcta utilización de las reglas gramaticales en el discurso del paciente.

Describir la velocidad del lenguaje y decir que hay taquilalia cuando el paciente habla muy rápido, lo que es frecuente en pacientes maníacos o ansiosos o por el contrario, bradilalia, común en pacientes con depresión o delirium. Cuando el paciente aumenta su producción verbal hablamos de locuacidad y cuando es tanta la producción que el paciente no se deja interrumpir porque no puede parar de hablar, lo denominamos logorrea. Por el contrario, cuando el paciente habla poco lo denominamos lacónico y cuando no habla, mutista.

Pensamiento

La evaluación del pensamiento, va de la mano de la evaluación del lenguaje.  primero examinar el curso del pensamiento, es decir, cómo piensa el paciente para luego determinar el contenido del pensamiento, es decir, lo que piensa el paciente.

En la evaluación del pensamiento, se pueden describir las mismas características que se evaluan en el lenguaje. Por ejemplo, si la velocidad del mismo está acelerada hablamos de taquipsiquia y si está disminuida, de bradipsiquia. Cuando el paciente da muchos detalles y rodeos alrededor de una idea, se denomina circunstancialidad pero cuando solo toca superficialmente el tema preguntado y no responde la pregunta, se denomina tangencialidad. Cuando hay un aumento en la producción del pensamiento con alteraciones en las asociaciones entre una idea y otra como pasa frecuentemente en los pacientes con manía, se denomina fuga de ideas y cuando esta fuga de ideas es incoherente, se denomina ensalada de palabras.

Cuando vamos a evaluar el contenido del pensamiento, estamos buscando principalmente tres tipos de ideas: las obsesivas, las sobrevaloradas y las delirantes, para ampliar esta información y otros temas esenciales en salud mental puedes realizar nuestro curso psiquiatría para personal salud.

Memoria

Se puede evaluar en un paciente la memoria reciente, la de trabajo y la remota, la memoria de trabajo se encarga de mantener activos los recuerdos que necesitamos para realizar una determinada tarea, como conducir o recordar la fecha de nacimiento o mi número de teléfono. Es limitada pero activa, pues puede modificar la información guardada. Finalmente la memoria remota hace referencia a la capacidad de evocar recuerdos antiguos. Cuando hay ausencia de un recuerdo se denomina amnesia, la cual puede ser anterógrada cuando se altera principalmente la memoria reciente o retrógrada en la que se altera principalmente la memoria remota. Las alteraciones de la memoria son frecuentes como secuelas neuropsiquiátricas posteriores a traumas cráneo encefálicos, epilepsias, demencias como Alzheimer, demencia fronto temporal y por alcohol, entre otras patologías.

Inteligencia

Se requiere una medición mediante pruebas neuropsicológicas que asignen un valor al cociente intelectual y poder clasificar la discapacidad entre limítrofe, leve, moderada, grave o profunda, sin embargo el entrevistador puede inferir algún grado de discapacidad cognitiva luego de analizar la autonomía del paciente, su capacidad de aprendizaje y desempeño en las actividades básicas e instrumentales, además de los antecedentes específicos del paciente. En discapacidad cognitiva son frecuentes los antecedentes de sufrimiento fetal durante el embarazo, complicaciones en el parto que hayan llevado a hipoxia, infecciones de sistema nervioso central o traumas cráneo encefálicos graves.

Juicio y raciocinio

En el examen mental el juicio y raciocinio depende que el paciente pueda tomar decisiones sobre su tratamiento o si lo debe hacer un familiar.

El juicio es la capacidad de entender una situación, analizar sus variables y tomar la decisión correcta respecto a la misma, por ende las alteraciones en el estado de alerta, orientación, atención, pensamiento, memoria e inteligencia afectan el juicio del paciente. En psiquiatría un paciente con diagnóstico de delirium, psicosis, alguna demencia, depresión grave con ideación suicida o bajo efectos de sustancias psicoactivas tiene la capacidad de juicio alterada.

Introspección y prospección

Como último paso del examen mental veremos la introspección y prospección. La introspección la podemos definir como la conciencia que tiene el paciente sobre su estado, sus síntomas y su enfermedad si ya ha sido diagnosticado.  La prospección hace referencia a la capacidad del paciente para determinar las acciones a futuro respecto a su condición clínica y la planeación, como necesidad de hospitalización, adherencia al tratamiento y seguimiento por parte de su médico.

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