El paro cardíaco sigue siendo una condición común y mortal que afecta a millones de personas en el mundo. Las estrategia de soporte avanzado de vida son usadas comúnmente para mejorar los desenlaces de este evento. En esta entrada te presentamos un resumen de la actualización 2023 de la American Heart Association (AHA) en relación al soporte avanzado de vida.
En esta actualización se establecen las siguientes pautas a considerar.
AHA 2023 – Diez Pautas principales de esta actualización
- Es importante que los investigadores desarrollen e implementen métodos para mejorar la representación de participantes de diversos orígenes y para mejorar la precisión de los informes demográficos de los sujetos de estudio.
- No se recomienda la administración rutinaria de calcio para el tratamiento del paro cardíaco.
- El uso de reanimación cardiopulmonar extracorpórea para pacientes con paro cardíaco refractario al soporte vital cardiovascular avanzado es razonable en pacientes seleccionados cuando se proporciona dentro de un sistema de atención debidamente capacitado y equipado.
- No se recomienda la angiografía coronaria de emergencia en lugar de una estrategia diferida o selectiva en pacientes con retorno de la circulación espontánea después de un paro cardíaco, a menos que presenten infarto de miocardio con elevación del segmento ST, shock, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo o isquemia continua.
- Recomendamos que todos los adultos que no sigan las órdenes después del retorno de la circulación espontánea, independientemente del lugar del paro o del ritmo de presentación, reciban un tratamiento que incluya una estrategia deliberada para el control de la temperatura.
- Recomendamos seleccionar y mantener una temperatura constante entre 32° C y 37,5° C durante el control de temperatura posterior al paro.
- No hay evidencia suficiente para recomendar una temperatura terapéutica específica para diferentes subgrupos de pacientes con paro cardíaco.
- Los pacientes con hipotermia espontánea después del retorno de la circulación espontánea que no siguen las órdenes, no deben ser recalentados de forma rutinaria, activa o pasiva, a más de 0,5 °C por hora.
- Puede ser razonable realizar una prueba terapéutica con un medicamento anticonvulsivo no sedante en adultos supervivientes de un paro cardíaco con patrones electroencefalográficos en el continuo ictal-interictal.
- La donación de órganos es un resultado importante que debe considerarse en el desarrollo y evaluación de los sistemas de atención.
Como es usual en las guías de la AHA (Última actualización en 2020) los conceptos de clases de recomendación y nivel de evidencia son establecidos para resumir la evidencia presentada a continuación:
Medicamentos vasopresores durante paro cardíaco
Recomiendan que la epinefrina sea administrada a pacientes en paro cardíaco. Los ensayos existentes han utilizado un protocolo de Epinefrina 1 mg cada 3 a 5 minutos.
Administrar epinefrina cada segundo ciclo de RCP después de la dosis inicial puede también ser razonable todos los estudios encontraron una asociación entre epinefrina y ROSC más tempranos para pacientes con ritmos no desfibrilables, aunque las mejoras en la supervivencia no fueron vistas universalmente.
Las revisiones sistemáticas no encontraron diferencias en los resultados de los ensayos que probaron la vasopresina sola o vasopresina combinada con epinefrina en comparación con epinefrina sola para el paro cardíaco, aunque estos estudios tenían poco poder estadístico. Un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo reciente que incluyó 501 pacientes con paro cardíaco hospitalario demostraron que la administración de 20 UI de vasopresina más 40 mg de metilprednisolona después de la primera dosis de La epinefrina se asoció con un aumento en ROSC, con una diferencia de riesgo del 9,6% (IC del 95%, 1,1%–18%; p=0,03). No hay diferencias en la supervivencia o se encontraron resultados neurológicos favorables a los 30 días; sin embargo, el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para estos criterios de valoración secundarios estos hallazgos fueron respaldados por posteriores metanálisis.
Para ritmos desfibrilables, los protocolos de prueba indicaron que se administre epinefrina después del tercera descarga, La literatura respalda priorizar la desfibrilación y la RCP inicialmente y administrar epinefrina si Los intentos iniciales con RCP y desfibrilación no son exitosos.
Múltiples ensayos controlados aleatorios (ECA) han comparado epinefrina en dosis altas con dosis estándar, y aunque algunos han demostrado tasas más altas de ROSC con altas dosis de epinefrina, ninguno ha mostrado una mejora en la supervivencia hasta el alta ni resultados a más largo plazo.
Medicamentos no vasopresores durante el paro cardíaco
Se puede considerar amiodarona o lidocaína para la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso que no responde a la desfibrilación.
El tratamiento farmacológico del paro cardíaco suele implementarse cuando la RCP con o sin intento de desfibrilación no logra alcanzar el ROSC. Esto puede incluir agentes vasopresores como la epinefrina y fármacos sin efectos hemodinámicos directos, como los antiarrítmicos, magnesio, bicarbonato de sodio, calcio, o esteroides.
La administración de amiodarona o lidocaína para pacientes con OHCA fue revisado formalmente por última vez en 2018 y demostró una mejor supervivencia al ingreso hospitalario, pero no mejoró en general supervivencia hasta el alta hospitalaria o supervivencia con buena resultado neurológico sin embargo, la amiodarona y la lidocaína mejoró significativamente la supervivencia.
Otros agentes antiarrítmicos no fueron específicamente abordados en la revisión de evidencia más reciente y merecen una evaluación adicional.
Entre ellos se incluye el tosilato de bretilio, que se re-introdujo recientemente en Estados Unidos para el tratamiento de arritmias ventriculares que amenazan inmediatamente la vida, pero sin cualquier información nueva sobre su eficacia o seguridad.
Sotalol requiere administración en forma de infusión lenta, haciendo poco práctico su uso en caso de paro cardíaco.
También se aplican limitaciones similares a la procainamida, aunque se ha administrado mediante infusión rápida como agente de segunda línea en paro cardíaco con beneficio incierto. La eficacia de los fármacos antiarrítmicos cuando se administra en combinación para el paro cardíaco no se ha abordado sistemáticamente y sigue siendo un problema de brecha de conocimiento.
Los estudios no aleatorios sobre la administración de corticosteroides durante el paro, además de la reanimación estándar, muestran resultados mixtos. Aún no está claro si los esteroides por sí solos son beneficiosos durante el paro cardíaco porque los únicos estudios que sugieren beneficio evaluado esteroides con otros paquetes de intervenciones y datos observacionales han demostrado resultados contradictorios
No se han aportado nuevas pruebas de que la administración rutinaria de sodio El bicarbonato mejora los resultados del paro cardíaco indiferenciado, y la evidencia sugiere que puede empeorar la supervivencia y las enfermedades neurológicas. recuperación. El uso de bicarbonato de sodio en circunstancias especiales como hiperpotasemia y la sobredosis de drogas se aborda en las directrices del año 2020.
El papel del magnesio como agente antiarrítmico. fue abordado por última vez en la actualización centrada de la AHA de 2018 sobre el uso de fármacos antiarrítmicos en el ACLS, y ninguna literatura reciente ha revelado información adicional
Informes anecdóticos y pequeñas series de casos dan fe de la eficacia del magnesio en el tratamiento de la torsade de pointes.
RCP extracorpórea (ECPR)
El uso de ECPR para pacientes con paro cardíaco refractario al ACLS estándar es razonable en pacientes seleccionados cuando se brinda dentro de un sistema de atención adecuadamente capacitado y equipado.
Esto implica la canulación de una vena y arteria grandes e inicio de membrana extracorpórea oxigenación venoarterial.
ECPR es una intervención compleja que requiere un equipo altamente capacitado, equipo especializado y apoyo multidisciplinario dentro de un sistema de atención médica.
En la última revisión en 2020, las directrices de la AHA abordaron el uso de ECPR para un paro cardíaco y notó evidencia insuficiente para recomiendan el uso rutinario de ECPR en paro cardíaco. Sin embargo, se sugirió considerar la ECPR en casos seleccionados de paro cardíaco con potencial reversible.
Intervención coronaria percutánea después de paro cardíaco
Uso para pacientes con paro refractario al ACLS estándar es razonable en pacientes seleccionados cuando proporcionada por un personal debidamente capacitado y sistema de atención equipado.
Los pacientes con ritmos de presentación desfibrilables refractarios al ACLS demostraron altas tasas de arteriopatía coronaria. Revascularización oportuna para los pacientes post-paro parecían estar asociados con un beneficio de mortalidad que persiste después de los intentos de controlar para factores de confusión.
Así, las recomendaciones anteriores, aprovechando estos mejores datos disponibles, recomendaron angiografía coronaria de emergencia para pacientes con elevación del segmento ST y angiografía de emergencia sugerida en pacientes seleccionados (p. ej., hemodinámicamente y eléctricamente inestable) sin elevación del segmento ST. En particular, no se hizo ninguna recomendación para pacientes estables sin elevación del segmento ST.
A pesar de las variaciones en las definiciones, protocolos y ubicaciones de intervención y resultados, estos ensayos no encontraron consistentemente diferencias entre los brazos de intervención (angiografía coronaria temprana o de emergencia) y de control. Sin embargo, importantes poblaciones de pacientes fueron excluidas de estos ensayos clínicos. Pacientes con elevación del segmento ST, shock cardiogénico, signos de daño miocárdico significativo, inestabilidad eléctrica y isquemia en curso fueron excluidos o se les permitió cruzar al brazo de emergencia. Por lo tanto, estos estudios demuestran que no hay ningún beneficio en la cirugía coronaria de emergencia. angiografía sobre angiografía coronaria retrasada para pacientes estables reanimados de un paro cardíaco sin Elevación del segmento ST. Aunque todavía podría ser razonable, no recomiendan la realización de una angiografía coronaria de urgencia para pacientes que presentan y permanece hemodinámicamente estable sin signos de isquemia.
Múltiples estudios observacionales han demostrado mejor supervivencia neurológicamente favorable cuando se realiza una angiografía coronaria temprana seguida mediante intervención coronaria percutánea en pacientes con paro cardíaco que tienen un segmento ST infarto de miocardio de elevación. Esto llevó a una recomendación de Clase 1 en las directrices de 2020 que no ha sido contradicha por ninguna otra estudios recientes. Esta recomendación es consistente con recomendaciones globales para todos los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Control de temperatura
Todos los adultos que no siguen las órdenes después de ROSC, independientemente del lugar del Paro o ritmo de presentación, el tratamiento incluye una estrategia para control de temperatura.
Esta revisión encontró que no hay diferencias en los resultados después del control de la temperatura. a 32°C a 34°C en comparación con la normotermia entre las poblaciones estudiadas.
Seleccionar y mantener una temperatura constante entre 32°C y 37,5°C durante el control de temperatura posterior al paro. Recomendamos que los hospitales desarrollen protocolos para el control de la temperatura.
Convulsiones y otra actividad epileptiforme
Recomiendan el tratamiento de las convulsiones clínicamente aparentes en adultos supervivientes de un paro cardíaco.
Recomiendan realizar e interpretar rápidamente una electroencefalografía (EEG) para el diagnóstico de convulsiones en pacientes que no siguen las órdenes después de ROSC.
Las convulsiones ocurren en 10% a 35% de los pacientes con paro cardíaco. La hiperexcitabilidad postanóxica puede manifestarse como una amplia gama de hallazgos electro clínicos, desde convulsiones con signos clínicos evidentes, como convulsiones, hasta patrones de EEG con o sin deterioro de la conciencia que puede o no alcanzar umbrales estrictos para cumplir con los criterios de estado epiléptico.
Las anomalías >24 horas después del ROSC tienen más probabilidades de recuperarse. La marcada heterogeneidad en las definiciones de estado epiléptico utilizadas en los estudios desafía la interpretación de los datos disponibles.
La donación de órganos debe considerarse en todos los pacientes reanimados de un paro cardíaco que cumplan criterios neurológicos de muerte.
Se debe considerar la donación de órganos en todos los pacientes reanimados de un paro cardíaco antes del retiro planificado de los medios de terapia de soporte vital.
Diversidad, equidad e inclusión
Es razonable que los investigadores que estudian el paro cardíaco desarrollen e implementen métodos para promover el reclutamiento y la representación de participantes de diversos orígenes.
Es beneficioso para los investigadores que estudian el paro cardíaco recopilar e informar datos demográficos completos.
Los pacientes con paro cardíaco merecen una atención equitativa en cada paso de la Cadena de Supervivencia, independientemente de sus características demográficas y determinantes sociales de la salud. El marco de la Cadena de Supervivencia reconoce la dependencia de cada eslabón para la supervivencia final y la calidad de vida de los pacientes con paro cardíaco.
Si bien en Educación Especializada Virtual en Salud 2EVS SAS no contamos con curso de soporte avanzado de vida (ACLS) contamos con el curso de Soporte Vital Básico con aspectos avanzados, el cual puedes tomar en este enlace: https://2evs.co/course/curso-soporte-vital-basico-gratis-online/
Referencia:
Perman SM, Elmer J, Maciel CB, Uzendu A, May T, Mumma BE, Bartos JA, Rodriguez AJ, Kurz MC, Panchal AR, Rittenberger JC; American Heart Association. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2024 Jan 30;149(5):e254-e273. doi: 10.1161/CIR.0000000000001194.
